2021年12月30日，山西省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（晉政辦發(fā)〔2021〕103號，以下簡稱《實施意見》），推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式，增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ埽瑴p輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔(dān)。
《實施意見》提出了改革的總體要求：以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，按照省委全方位推動高質(zhì)量發(fā)展的決策部署，深化醫(yī)療保障制度改革，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
《實施意見》明確，2022年建立全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50％，待遇支付適當向退休人員傾斜。2023年1月1日起在全省統(tǒng)一實施。
《實施意見》要求，2022年各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病病種范圍及準入（退出）標準，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障。
《實施意見》規(guī)定，2023年1月1日起，在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2％；退休人員個人賬戶劃入額度調(diào)整為實施改革當年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2％。改進個人賬戶計入辦法與建立普通門診統(tǒng)籌制度同步實施。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
《實施意見》明確實行職工醫(yī)保個人賬戶共濟。個人賬戶主要用于支付參保人員在“兩定”機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；也可用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助和長期護理保險等的個人繳費。
《實施意見》還就加強門診就醫(yī)的監(jiān)督管理、完善與門診共濟保障相適應(yīng)的醫(yī)保付費機制和服務(wù)管理等進行了明確。
